(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
№ запроса				
			Орган, обрабатывающий запрос 
на предоставление услуги	

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		
Полное наименование индивидуального предпринимателя		
ОГРНИП		
Документ, удостоверяющий личность заявителя	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		
Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Адрес места жительства заявителя /
Почтовый адрес индивидуального предпринимателя	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

ХОДАТАЙСТВО
о переводе земель из одной категории в другую
(о переводе земельных участков из состава земель одной категории в другую)

Прошу  перевести земельный участок под кадастровым номером N ___________________________________________________________________________,
(указывается категория земель, в состав которых входит земельный участок)
____________________________________________________________________________
 
Категория земель, в состав которых входит земельный участок, и категория земель, перевод в состав которых предполагается осуществить ____________________________________________________________________________

Обоснование   перевода  земельного  участка  из  состава  земель  одной категории в другую ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Вид права на земельный участок ___________________________________________
____________________________________________________________________________

Представлены следующие документы	
1		
2		
3		
		
Место получения результата предоставления услуги		
Способ получения результата 		

Данные представителя (уполномоченного лица)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

	 		
Дата		Подпись/ФИО